Chỉ định siêu âm tim trong đánh giá rối loạn nhịp tim

1. Rối loạn nhịp tim là gì?

1.1. Định nghĩa tình trạng tim loạn nhịp

Rối loạn nhịp tim hoặc tim loạn nhịp, là một vấn đề liên quan đến tốc độ hoặc nhịp điệu của cơ tim. Khi xảy ra tình trạng tim loạn nhịp, tim của bạn có thể đập quá nhanh, quá chậm hoặc nhịp điệu không đều.

Nhịp tim tăng nhanh khi hoạt động thể chất và chậm lại khi nghỉ ngơi hoặc ngủ, đó là điều bình thường. Đôi khi bạn cảm thấy tim bỏ qua một nhịp đập cũng là điều bình thường. Nhưng tình trạng nhịp tim bất thường xảy ra thường xuyên có thể có nghĩa là tim bạn thật sự có vấn đề, hậu quả là không bơm đủ máu cho cơ thể. Bạn có thể cảm thấy chóng mặt, ngất xỉu hoặc có các triệu chứng khác. Chứng rối loạn nhịp tim có thể điều trị bằng thuốc hoặc thủ thuật để kiểm soát nhịp. Nếu không được điều trị, rối loạn nhịp tim có thể ảnh hưởng đến sức khỏe tim, não hoặc các cơ quan khác. Điều này có thể dẫn đến đột quỵ, suy tim hoặc ngừng tim đột ngột đe dọa tính mạng.

Nếu bạn được chẩn đoán mắc chứng rối loạn nhịp tim, bác sĩ có thể trao đổi với bạn về những thay đổi liên quan lối sống lành mạnh, tránh các hoạt động có thể kích hoạt chứng loạn nhịp tim. Các bước này có thể giúp dự phòng tình trạng rối loạn nhịp tim trở nên tồi tệ hơn.

1.2. Phân loại rối loạn nhịp tim

Có nhiều loại rối loạn nhịp tim, tùy thuộc vào phần nào của tim bị ảnh hưởng và chúng gây ra nhịp tim chậm, nhanh hay không đều. Chứng loạn nhịp tim có thể xảy ra ở tâm nhĩ (ngăn trên của tim) hoặc tâm thất (ngăn dưới của tim).

• Nhịp tim chậm: Nhịp tim chậm là nhịp tim lúc nghỉ ngơi chậm hơn 60 nhịp mỗi phút. Một số người, đặc biệt là những người trẻ tuổi hoặc khỏe mạnh, thường có thể có nhịp tim chậm hơn. Nếu bạn có nhịp tim chậm, bác sĩ có thể tìm hiểu xem điều này có bình thường đối với bạn hay không.
• Nhịp tim nhanh: Nhịp tim nhanh là nhịp tim khi nghỉ ngơi nhanh hơn 100 nhịp mỗi phút. 
• Nhịp tim không đều: Tim đập sớm hoặc đập nhanh hơn xảy ra khi tín hiệu đập đến quá sớm. Điều này tạo ra một khoảng dừng, sau đó là nhịp đập mạnh hơn khi tim bạn trở lại nhịp điệu bình thường. Đây là một loại rối loạn nhịp tim phổ biến có thể gây ra các loại rối loạn nhịp tim khác.

Loạn nhịp trên thất

Loại rối loạn nhịp tim này bắt đầu ở tâm nhĩ hoặc cửa ngõ vào các buồng tim ở bên dưới dưới.

• Rung nhĩ: Rung tâm nhĩ là loại rối loạn nhịp tim phổ biến nhất. Hơn 2,5 triệu người ở Hoa Kỳ bị rung tâm nhĩ. Tình trạng này khiến tim bạn đập hơn 400 nhịp mỗi phút. Ngoài ra, các buồng tim không hoạt động cùng nhau như bình thường. Khi điều này xảy ra, tâm thất sẽ không được lấp đầy hoàn toàn khiến tim không bơm đủ máu đến phổi và cơ thể.
• Cuồng nhĩ: Cuồng nhĩ là chứng loạn nhịp tim có thể khiến các tâm nhĩ của tim đập 250 đến 350 lần mỗi phút. Tín hiệu báo cho tâm nhĩ đập có thể bị chặn bởi mô sẹo hoặc tổn thương. Điều này có thể khiến các tâm nhĩ và các buồng tâm thất đập với tốc độ khác nhau.
• Nhịp tim nhanh kịch phát trên thất: Đây là một chứng loạn nhịp tim xảy ra do có vấn đề với các tín hiệu kích thích bắt đầu ở tâm nhĩ và truyền xuống tâm thất. Đây là loại rối loạn nhịp tim bắt đầu và kết thúc đột ngột. Nó có thể xảy ra trong quá trình hoạt động thể chất mạnh mẽ và thường không nguy hiểm và hay xảy ra ở những người trẻ tuổi.

Loạn nhịp thất

Rối loạn nhịp thất bắt đầu ở 2 buồng dưới của tim, được gọi là tâm thất. Những rối loạn nhịp tim này có thể rất nguy hiểm và thường cần được cấp cứu ngay lập tức.

• Nhịp nhanh thất: Nhịp nhanh thất là nhịp đập nhanh, đều đặn của tâm thất có thể chỉ kéo dài trong vài giây hoặc lâu hơn nữa. Nhịp nhanh thất vài nhịp thường không gây ra vấn đề gì. Tuy nhiên, nếu điều này kéo dài hơn một vài giây, nó có thể dẫn đến rối loạn nhịp tim nghiêm trọng hơn, chẳng hạn như rung tâm thất.
• Rung tâm thất: Rung tâm thất xảy ra nếu các tín hiệu điện làm cho tâm thất rung thay vì bơm bình thường. Nếu tâm thất không bơm máu đến cơ thể, tim ngừng đập và tử vong có thể xảy ra trong vòng vài phút.

Nhịp tim chậm

Mặc dù nhịp tim dưới 60 nhịp một phút khi nghỉ ngơi được coi là nhịp tim chậm, nhưng không phải lúc nào nhịp tim thấp khi nghỉ ngơi cũng báo hiệu một vấn đề. Nếu bạn khỏe mạnh về thể chất, tim của bạn vẫn có thể bơm đủ máu cho cơ thể với ít hơn 60 nhịp một phút khi nghỉ ngơi. Các loại nhịp tim chậm bao gồm:

• Hội chứng nút xoang: Nút xoang chịu trách nhiệm thiết lập nhịp tim. Nếu nó không hoạt động bình thường, nhịp tim có thể luân phiên giữa quá chậm (nhịp tim chậm) và quá nhanh (nhịp tim nhanh). Hội chứng nút xoang có thể do các tổn thương gần nút xoang, làm gián đoạn hoặc cản trở sự di chuyển của các xung động. Hội chứng nút xoang gặp phổ biến nhất ở người lớn tuổi.
• Block dẫn truyền: Block (chặn) đường dẫn điện của tim có thể khiến các tín hiệu kích hoạt nhịp tim chậm đi hoặc dừng lại. Một số loại block dẫn truyền có thể không gây ra dấu hiệu hoặc triệu chứng nào, tuy nhiên cũng có một số loại block dẫn truyền có thể gây ra loạn nhịp tim hoặc nhịp tim chậm.

1.3. Làm sao biết tim đập quá nhanh hay quá chậm?

Hầu hết người trưởng thành có nhịp tim lúc nghỉ ngơi từ 60 đến 100 nhịp mỗi phút. Một số đồng hồ thông minh hoặc ứng dụng trên điện thoại thông minh có thể giúp bạn tìm ra nhịp tim khi nghỉ ngơi của mình. Bạn cũng có thể tìm ra nhịp tim của mình bằng cách cảm nhận mạch đập.

Để tìm mạch đập, hãy nhẹ nhàng đặt ngón trỏ và ngón giữa lên động mạch cảnh ở cổ tay của bạn. Bạn sẽ cảm thấy nhịp đập hoặc nhịp nẫy vào ngón tay của mình. Xem kim giây hoặc đặt hẹn giờ trên đồng hồ bấm giờ hoặc điện thoại của bạn và đếm số nhịp bạn cảm thấy trong 30 giây. Nhân đôi con số đó để biết nhịp tim hoặc mạch của bạn trong 1 phút.

2. Siêu âm tim trong rối loạn nhịp tim

Siêu âm tim đã được coi là một công cụ chẩn đoán và tiên lượng quan trọng để quản lý bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim. Siêu âm tim qua thành ngực thông thường là một kỹ thuật siêu âm tim chẩn đoán rối loạn nhịp tim tiết kiệm chi phí và dễ áp dụng giúp chúng ta chẩn đoán chính xác các rối loạn cơ tim, van tim và tim bẩm sinh liên quan đến rối loạn nhịp tim. Sự ra đời của siêu âm tim qua thực quản (Transesophageal echocardiography - TEE) cho phép chụp ảnh chính xác hơn một số cấu trúc trong tim bình thường, bất thường và được sử dụng để đánh giá nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân rung tâm nhĩ.

Sự phát triển của các kỹ thuật mới như chụp ảnh biến dạng cơ tim chủ yếu cung cấp các tiên lượng bổ sung thông tin. Sự kết hợp của các kỹ thuật siêu âm tim thông thường và mới giúp cải thiện vai trò chẩn đoán và tiên lượng của siêu âm tim trong việc quản lý bệnh nhân rối loạn nhịp tim.

2.1. Siêu âm tim trong rối loạn nhịp tim trên thất

Rung nhĩ

Rung nhĩ có liên quan đến nguy cơ suy tim cao gấp ba lần và nguy cơ đột quỵ tăng gấp năm lần, đồng thời tăng gấp đôi nguy cơ sa sút trí tuệ và tử vong. Đã có những nỗ lực đáng kể để cải thiện việc đánh giá và điều trị bệnh nhân rung nhĩ. Siêu âm tim có vai trò chính trong việc đánh giá bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim trên thất nói chung và bị rung nhĩ nói riêng, vì cung cấp cái nhìn sâu sắc về chức năng tim, nguyên nhân và chẩn đoán bệnh tim cấu trúc cơ bản, phân tầng nguy cơ và quyết định quản lý.

Siêu âm tim có vai trò rất quan trọng trong bệnh lý rung nhĩ:

• Thể tích thất trái và phân suất tống máu: Thể tích thất trái và phân suất tống máu có thể được đo đạc bằng siêu âm tim qua thành ngực hai chiều thông thường. Siêu âm tim ba chiều thời gian thực cho phép đánh giá chính xác hơn về thể tích và chức năng tâm thu, thể hiện sự phù hợp tốt hơn với kết quả cộng hưởng từ tim và là kỹ thuật được ưa chuộng ở các trung tâm lớn.
• Kích thước và chức năng tâm nhĩ trái: Đây là chỉ số liên quan đến sự hiện diện của bệnh tim cấu trúc và tỷ lệ mắc các kết cục tim mạch bất lợi. Giới hạn trên bình thường đối với thể tích tâm nhĩ trái trên siêu âm tim 2D là 34 mL/m2 cho cả hai giới. Giá trị bình thường của sức căng tâm nhĩ dọc toàn bộ được xác định >42%, và giảm biến dạng tâm nhĩ được coi là dấu hiệu sớm và không xâm lấn của mức độ xơ hóa thành tâm nhĩ.
• Van tim: Siêu âm tim qua thành ngực và qua thực quản đều được sử dụng để chẩn đoán bệnh van tim tiềm ẩn ở bệnh nhân rung nhĩ. Chúng có thể đánh giá chính xác các loại van khác nhau về mặt giải phẫu và chức năng, đồng thời giúp chẩn đoán phân biệt giữa rung nhĩ do bệnh van tim và không do bệnh van tim
• Mạch vành: Sự hiện diện của bệnh động mạch vành và bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ cũng nên được đánh giá ở những bệnh nhân rung nhĩ, vì rung nhĩ có thể là dấu hiệu lâm sàng đầu tiên của thiếu máu cơ tim. Siêu âm tim gắng sức là một phương pháp được sử dụng rộng rãi để đánh giá những bệnh nhân này vì giá trị chẩn đoán và tiên lượng cao. 
• Điều chỉnh thuốc: Siêu âm tim cũng có một vai trò quan trọng trong các quyết định quản lý bệnh nhân rung nhĩ liên quan đến việc sử dụng thuốc để kiểm soát nhịp, tần số và hướng dẫn chuyển nhịp, cắt bỏ tim... Việc đánh giá phân suất tống máu và phì đại thất trái có thể hướng dẫn liệu pháp dược lý để kiểm soát nhịp vì amiodarone là thuốc duy nhất được chỉ định ở bệnh nhân suy tim hoặc phì đại đáng kể, trong khi flecainide, propafenone và vernakalant chỉ được sử dụng cho bệnh nhân không có bệnh tim cấu trúc. Nếu kiểm soát tần số là lựa chọn quản lý ưu tiên, thuốc chẹn beta hoặc thuốc chẹn kênh canxi (diltiazem hoặc verapamil) được khuyến cáo cho bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái bảo tồn, trong khi bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái suy giảm và suy tim có thể được điều trị tốt nhất bằng thuốc chẹn beta và/hoặc digoxin.
• Theo dõi kết quả điều trị: Theo các nghiên cứu gần đây, sức căng tâm nhĩ trái được xác định bằng siêu âm tim đánh dấu mô hai hoặc ba chiều là một yếu tố dự đoán mạnh mẽ khác về tái phát rung tâm nhĩ sau khi đã được đốt phá qua ống thông.

Rối loạn nhịp tim trên thất khác

Siêu âm tim đóng một vai trò quan trọng trong việc quản lý bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh và rối loạn nhịp trên thất. Rối loạn nhịp trên thất được quan sát thấy ở 10 - 20% những bệnh nhân này và có liên quan đến tăng nguy cơ đột quỵ và đột tử do tim. Đánh giá loại bệnh cấu trúc, rối loạn chức năng tâm thất và sự hiện diện của huyết khối tâm nhĩ có thể được thực hiện bằng siêu âm tim để xác định thời gian và chiến lược điều trị.

Liên quan đến tiên lượng, các thông số siêu âm tim rất hữu ích cho việc sàng lọc các điểm nguy cơ lâm sàng trong việc hình thành huyết khối và dự đoán đột quỵ do thiếu máu cục bộ. Dữ liệu từ phân tích cho thấy sự hiện diện của rối loạn chức năng thất trái vừa hoặc nặng trên siêu âm tim 2D là yếu tố dự báo độc lập duy nhất của đột quỵ. Phân suất tống máu <40% hiện được sử dụng để đánh giá nguy cơ huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ. 

Siêu âm tim cũng là một công cụ hữu ích để dự đoán chuyển nhịp thành công về nhịp xoang ở bệnh nhân rung nhĩ. Kích thước tâm nhĩ, chức năng tâm thu và tâm trương thất trái, mức độ nghiêm trọng của bệnh van tim và sự hiện diện của phì đại thất trái, được đánh giá bằng siêu âm tim thông thường là những yếu tố ảnh hưởng đến khả năng kiểm soát nhịp thành công. 

Chuyển nhịp dưới hướng dẫn của siêu âm tim qua thực quản là một phương pháp để loại trừ huyết khối tim nếu rối loạn nhịp trên thất kéo dài > 48 giờ ở những bệnh nhân không dùng thuốc chống đông hoặc chống đông không đầy đủ trong 3 tuần trước khi chuyển nhịp. Siêu âm tim qua thực quản là một kỹ thuật hình ảnh tuyệt vời cho tâm nhĩ trái trong việc phát hiện huyết khối. Loại siêu âm này có độ nhạy và độ đặc hiệu trên 90% trong việc xác định huyết khối nhĩ trái. 

2.2. Siêu âm tim trong rối loạn nhịp tim tại thất

Siêu âm tim có vai trò chính trong việc phát hiện các tổn thương tiềm ẩn tại tim, chẩn đoán bệnh tim cấu trúc và thiếu máu cục bộ. Hơn nữa, nó cung cấp thông tin tiên lượng bổ sung để ngăn ngừa đột tử do tim ở những bệnh nhân có rối loạn nhịp thất.

Liên quan đến việc phát hiện bệnh tim cấu trúc, siêu âm tim được coi là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hàng đầu so với cộng hưởng từ tim và chụp cắt lớp vi tính tim. Các hướng dẫn gần đây của ESC khuyến nghị siêu âm tim để đánh giá chức năng tâm thất và phát hiện cấu trúc ở tất cả các bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã biết có mắc các rối loạn nhịp tim tại thất. Siêu âm tim trong rối loạn nhịp tim tại thất có những vai trò như:

• Dự đoán về đột tử do tim do rối loạn nhịp tim tại thất vẫn là một chủ đề đầy thách thức, vì gần 50% tổng số các biến cố đột tử do tim xảy ra ở những đối tượng không có bệnh tim. Ở những bệnh nhân đã biết có bệnh tim, phân suất tống máu giảm nghiêm trọng <35 %, được đánh giá bằng siêu âm tim, có liên quan đến tăng nguy cơ bị rối loạn nhịp thất và tử vong. Ngoài ra, các hướng dẫn máy khử rung tim cấy ghép hiện tại để phòng ngừa đột tử do tim ban đầu hầu như hoàn toàn dựa vào thông số này
• Ở những bệnh nhân mắc bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, mức độ bất thường của vận động thành tim trên siêu âm tim, được đánh giá bằng chỉ số vận động vùng thành tim (WMSI). Độ dày thành tương đối cũng phản ánh hình ảnh thất trái và có thể được sử dụng như một dấu hiệu cho các biến cố bất lợi ở bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái. Theo một nghiên cứu gần đây, giảm chỉ số vận động vùng thành tim (WMSI) có liên quan đến tăng nguy cơ hình thành nhịp nhanh thất và tử vong liên quan đến nhịp nhanh thất ở bệnh nhân mắc bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ hoặc không do thiếu máu cục bộ, suy tim nhẹ và block nhánh trái.
• Siêu âm tim gắng sức có thể cải thiện sự phân tầng nguy cơ của rối loạn nhịp thất trong bệnh cơ tim phì đại. Trong một nghiên cứu cắt ngang khác trên 150 bệnh nhân mắc bệnh cơ tim phì đại đã chứng minh rằng sự phân tán cơ học là một yếu tố dự báo độc lập mạnh mẽ của rối loạn nhịp thất và có liên quan đến mức độ xơ hóa.
• Siêu âm tim có một vai trò quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh loạn sản thất phải/bệnh cơ tim (ARVD/C) đặc trưng bởi rối loạn nhịp thất đe dọa tính mạng. Các thông số chẩn đoán của bệnh như mất vận động thất phải cục bộ, rối loạn vận động hoặc phình động mạch có thể được đánh giá bằng siêu âm tim thông thường, được hỗ trợ bởi độ tương phản và hình ảnh 3D.

Rối loạn nhịp tim có rất nhiều dạng khác nhau và mỗi loại đều có những nguy cơ riêng đối với sức khỏe tim mạch cũng như tính mạng của người bệnh. Cùng với điện tâm đồ ECG, siêu âm tim cũng là một công cụ hữu hiệu trong việc phát hiện, chẩn đoán cũng như theo dõi điều trị các rối loạn nhịp tim. Vì thế mà hiện nay siêu âm vốn là một kỹ thuật thường quy được thực hiện rất phổ biến tại các phòng khám hay bệnh viện. Việc thực hiện siêu âm một cách định kỳ giúp bác sĩ sàng lọc bệnh lý tốt hơn trước khi ra bất kì phác đồ điều trị nào cho bệnh nhân.