Hướng dẫn các bài tập vật lý trị liệu cho người tai biến theo từng giai đoạn

Vật lý trị liệu, phục hồi chức năng có vai trò quan trọng giúp người bệnh sau đột quỵ (tai biến mạch máu não) tái hòa nhập cuộc sống tự lập. Tuy nhiên, việc áp dụng sai bài tập hoặc sai thời điểm có thể dẫn đến các biến chứng cơ xương khớp nghiêm trọng như co rút cơ, cứng khớp hoặc bán trật khớp vai.

Bài viết này cung cấp hướng dẫn chuyên sâu về lộ trình tập luyện và một số bài tập vật lý trị liệu cho người tai biến theo từng giai đoạn phục hồi sau bệnh dựa trên các nguyên lý thần kinh học và phác đồ quốc tế cập nhật.

Mục tiêu của các bài tập vật lý trị liệu sau tai biến

Khác với việc rèn luyện thể lực đơn thuần ở người khỏe mạnh, các bài tập vật lý trị liệu cho người tai biến tập trung kích hoạt cơ chế tái tổ chức hệ thần kinh trung ương nhằm đạt được 3 mục tiêu cốt lõi:

• Tái kích hoạt tính mềm dẻo của não bộ (Neuroplasticity): Khi các tế bào thần kinh tại ổ tổn thương hoại tử, bài tập đóng vai trò phát tín hiệu kích thích các tế bào thần kinh lành xung quanh tái cấu trúc, hình thành các synap mới để tiếp quản chức năng vận động đã mất.
• Ngăn chặn hiện tượng "quên sử dụng chi liệt" (Learned Non-use): Dựa trên nguyên tắc "dùng hay là mất", việc can thiệp vận động sớm giúp duy trì vùng bản đồ đại diện của chi trên vỏ não, ngăn não bộ xóa bỏ nhận thức và quyền kiểm soát đối với phần cơ thể bị liệt.
• Tái lập trí nhớ vận động qua huấn luyện định hướng nhiệm vụ (Task-oriented Training): Hướng não bộ ghi nhận và hồi phục phản xạ thông qua các chuỗi động tác lặp lại gắn liền với mục tiêu sinh hoạt cụ thể (cầm cốc nước, bước qua chướng ngại vật) thay vì co duỗi khớp đơn điệu, giúp người bệnh nhanh chóng lấy lại khả năng tự chủ.

>> Xem thêm: Cách phòng ngừa đột quỵ theo hướng dẫn của Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ

6 giai đoạn luyện tập phục hồi vận động sau tai biến (Brunnstrom)

Áp dụng bài tập sai giai đoạn là nguyên nhân hàng đầu khiến bệnh nhân bị co cứng cơ vĩnh viễn và hình thành các mẫu vận động bệnh lý. Để can thiệp chính xác, y học phục hồi chức năng dựa vào thang đánh giá Brunnstrom (*), hệ thống chia tiến trình hồi phục vận động sau tai biến thành 6 giai đoạn nối tiếp nhau.

Giai đoạn 1 - Giai đoạn liệt mềm

• Bệnh nhân rơi vào tình trạng mất hoàn toàn trương lực cơ, không có bất kỳ cử động chủ động nào ở chi liệt. 
• Mục tiêu vật lý trị liệu trọng tâm lúc này là duy trì tầm vận động khớp (ROM) qua các bài tập thụ động, định vị tư thế đúng trên giường để chống loét tỳ đè và kích thích tuần hoàn máu nhằm ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu.

Giai đoạn 2 - Bắt đầu xuất hiện co cứng nhẹ

• Trương lực cơ dần quay trở lại kèm theo sự xuất hiện của các cử động đồng vận cơ bản (các nhóm cơ tự động co cùng nhau khi cử động). 
• Can thiệp ở giai đoạn này tập trung kích thích phản xạ cơ bắp tự nhiên và hỗ trợ người bệnh thực hiện các vận động chủ động có trợ giúp.

Giai đoạn 3 - Đỉnh điểm của co cứng

• Tình trạng co cứng tăng rõ rệt, bệnh nhân có thể chủ động tạo ra các cử động đồng vận nhưng chưa thể cử động riêng rẽ từng khớp. 
• Trọng tâm trị liệu là ức chế trương lực cơ quá mức, kiểm soát tình trạng co rút và từng bước phá vỡ các mẫu liên kết đồng vận bệnh lý.

Giai đoạn 4 - Bắt đầu tách biệt vận động

• Hiện tượng co cứng suy giảm dần, người bệnh bắt đầu thực hiện được một số cử động độc lập, nằm ngoài khuôn mẫu đồng vận cố định. 
• Bài tập cần hướng tới việc tách rời cử động của từng khớp riêng biệt và mở rộng biên độ vận động có ý thức.

Giai đoạn 5 - Hoàn thiện cử động phức tạp

• Mức độ co cứng giảm rõ rệt, bệnh nhân có khả năng phối hợp nhiều khớp để tạo nên các chuỗi vận động tự do và độc lập hơn. 
• Mục tiêu điều trị chuyển sang rèn luyện sức mạnh nhóm cơ yếu, tối ưu hóa sự khéo léo của vận động tinh và nâng cao khả năng kiểm soát thăng bằng cơ thể.

Giai đoạn 6 - Phục hồi chức năng vận động tự nhiên

• Các cử động riêng rẽ gần như trở về bình thường, phản xạ co cứng bệnh lý biến mất hoàn toàn và các khớp vận động nhịp nhàng. 
• Kế hoạch luyện tập giai đoạn cuối tập trung vào việc chuẩn hóa dáng đi nâng cao, gia tăng tốc độ phản xạ vận động và xây dựng sức bền tim mạch cho người bệnh.

(*) Thang đánh giá Brunnstrom (Brunnstrom Stages of Stroke Recovery) là một hệ thống phân loại giai đoạn phục hồi vận động kinh điển trong chuyên ngành Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng, được xây dựng và chuẩn hóa bởi chuyên gia vật lý trị liệu người Thụy Điển, bà Signe Brunnstrom. Nội dung được đưa vào Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Phục hồi chức năng ban hành kèm theo Quyết định số 54/QĐ-BYT của Bộ Y tế (quy định việc lượng giá chức năng vận động và mẫu co cứng của bệnh nhân đột quỵ não). 

Nhóm bài tập giai đoạn liệt mềm (Giai đoạn 1 - 2): Định vị tư thế và Vận động thụ động

Kỹ thuật định vị tư thế đúng trên giường

Định vị tư thế là can thiệp trị liệu không dùng lực, giúp ức chế trương lực cơ bất thường và bảo vệ bao khớp. 

Cách thực hiện:

• Nằm ngửa: Đặt một gối mỏng dưới vai bên liệt để đẩy xương bả vai ra trước, chống tụt vai ra sau. Kê gối dọc dưới đùi bên liệt để tránh chân xoay ngoài. Đặt một cuộn khăn mềm dưới lòng bàn chân giữ cổ chân vuông góc 90 độ, phòng ngừa co rút gân gót (bàn chân rủ).
• Nằm nghiêng bên liệt (Tư thế khuyến khích): Kéo khớp vai bên liệt nhô ra trước một góc 90 độ so với thân mình (tránh đè trực tiếp lên mỏm cùng vai gây chấn thương). Tay duỗi thẳng. Khớp háng và khớp gối bên liệt gấp nhẹ.
• Nằm nghiêng bên lành: Tay liệt được nâng đỡ trên một chiếc gối lớn đặt trước ngực (cổ tay và bàn tay duỗi ngang mức tim). Chân liệt gập nhẹ ở khớp gối và đặt trên gối riêng, không để hai gối chạm đè lên nhau.

Bài tập vận động thụ động toàn bộ biên độ khớp

Người nhà hoặc kỹ thuật viên hỗ trợ thực hiện 2 - 3 lần/ngày, mỗi động tác làm chậm rãi từ 10 - 15 lần. 

Cách thực hiện:

• Khớp vai: Một tay cố định mỏm cùng vai, tay kia đỡ cẳng tay người bệnh. Từ từ nâng tay lên hướng về phía đầu (gập vai), sau đó đưa tay sang ngang (dạng vai). Cảnh báo: Không nâng tay quá 90 độ nếu xương bả vai chưa xoay ngoài hoàn toàn để tránh rách chóp xoay.
• Khớp cổ tay và bàn tay: Giữ cổ tay người bệnh hơi ngửa (duỗi 20 - 30 độ), dùng các ngón tay nhẹ nhàng duỗi thẳng từng khớp ngón tay của người bệnh ra, đặc biệt là tách ngón cái ra xa lòng bàn tay.
• Khớp cổ chân: Một tay giữ chắc gót chân, cẳng tay tì vào lòng bàn chân của người bệnh; tay kia cố định cổ chân. Dùng lực cẳng tay đẩy gập mu bàn chân về phía cẳng chân để kéo giãn gân gót (Achilles tendon), giữ lại 15 - 20 giây ở điểm căng tối đa.

Nhóm bài tập chủ động có trợ giúp và Vận động chức năng (Giai đoạn 3 - 5)

Khi người bệnh bắt đầu có tín hiệu hồi phục vận động chủ động, cần chuyển đổi sang các bài tập tự vận động có kiểm soát gồm:

Phục hồi chức năng chi trên (Tay và Bàn tay)

• Đan tay nâng qua đầu: Người bệnh nằm ngửa hoặc ngồi thẳng, các ngón tay của bàn tay lành đan chặt vào các ngón tay của bên liệt (ngón cái bên liệt luôn nằm ngoài ngón cái bên lành). Dùng tay lành từ từ nâng cả hai tay lên cao qua đầu, giữ khuỷu tay duỗi thẳng. Động tác này kích hoạt sự phối hợp hai bán cầu đại não.
• Trượt khăn trên mặt bàn: Ngồi trước bàn phẳng, hai tay đặt lên một tấm khăn mềm. Đẩy khăn trượt về phía trước hết mức có thể bằng cách gập thân mình, sau đó kéo khăn về. Bài tập giúp tăng cường vận động bả vai và gập khớp háng.
• Nhặt đồ vật chức năng: Luyện tập cầm nắm cốc nước nhựa mềm, gắp hạt xốp lớn hoặc lật mở các trang sách dày để rèn luyện điều hòa cảm giác và vận động ngón tay.

Phục hồi chức năng chi dưới và Cơ lõi (Thân mình - Chân)

• Tổng thời gian can thiệp: Khoảng 30 đến 45 phút cho mỗi lượt tập (bao gồm cả thời gian chuẩn bị tư thế, thực hiện động tác và các quãng nghỉ ngắn).
• Tần suất thực hiện: 1 đến 2 lần mỗi ngày, tùy thuộc vào tình trạng huyết động, sức cơ và mức độ mệt mỏi của người bệnh.

Hướng dẫn thực hiện

• Tư thế bắc cầu: Người bệnh nằm ngửa, hai đầu gối gập 90 độ, hai bàn chân đặt phẳng trên mặt giường. Người nhà giữ bàn chân bên liệt cố định. Người bệnh dùng lực nhóm cơ mông và đùi sau nâng hông lên khỏi mặt giường sao cho thân mình, háng và đùi tạo thành đường thẳng. Giữ lại 3 - 5 giây rồi hạ xuống. Bài tập có tác dụng kích hoạt chuỗi cơ sau, tăng độ vững cơ lõi, nền tảng bắt buộc để có thể đứng vững và bước đi sau này.
• Trượt gót chân: Nằm ngửa, trượt từ từ gót chân bên liệt về phía mông (gập háng và gối chủ động), sau đó đẩy trượt gót ra xa để duỗi thẳng chân.
• Chuyển trọng tâm khi ngồi và đứng: Ngồi vững trên ghế không tựa, dồn trọng lượng cơ thể từ từ sang mông bên lành rồi chuyển đều sang mông bên liệt. Khi đã đứng vững trong thanh song song, tập dồn trọng lực đều xuống cả hai bàn chân, tránh thói quen dồn 100% trọng lượng lên chân lành.

Lưu ý an toàn bắt buộc theo hướng dẫn của Bộ Y tế

• Ngừng tập ngay khi người bệnh xuất hiện dấu hiệu: chỉ số huyết áp tâm thu tăng quá 180 mmHg hoặc giảm dưới 90 mmHg, nhịp tim vượt quá ngưỡng an toàn (> 100 lần/phút hoặc mệt mỏi khó thở), choáng váng, vã mồ hôi lạnh.
• Tập luyện phải tuân thủ nguyên tắc không gây đau nhức khớp và tránh tình trạng gắng sức quá mức làm bùng phát phản xạ co cứng.

Các liệu pháp phục hồi khác theo hướng dẫn của Hội tim mạch Hoa Kỳ

Các phương pháp này đã được chuẩn hóa trong Hướng dẫn Phục hồi Chức năng Đột quỵ của Hiệp hội Tim mạch/Đột quỵ Hoa Kỳ (AHA/ASA).

Liệu pháp gương (Mirror Therapy)

• Mô tả phương pháp: Đặt một chiếc gương phẳng thẳng đứng giữa hai tay hoặc hai chân, mặt gương quay về phía chi lành, che khuất hoàn toàn chi bị liệt. Khi người bệnh cử động tay lành và nhìn vào gương, ảo giác thị giác tạo cảm giác như chi liệt đang cử động hoàn hảo. Phản hồi thị giác này kích hoạt mạng lưới "tế bào thần kinh gương" (Mirror Neurons) tại vỏ não tiền vận động.
• Tần suất: Tập mở/nắm bàn tay, xoay cổ tay trước gương 20 - 30 phút mỗi ngày. 

Liệu pháp gương cải thiện có ý nghĩa thống kê về chức năng vận động và giảm đau loạn dưỡng thần kinh sau đột quỵ. Kết quả được công bố trong mghiên cứu tổng quan “Mirror therapy for improving motor function after stroke.” năm 2018.

Liệu pháp vận động cưỡng bức bên liệt (CIMT)

• Chỉ định: Bệnh nhân đã hồi phục một phần vận động (tối thiểu duỗi được 10 độ ở khớp cổ tay và các ngón tay).
• Mô tả phương pháp: Dùng bao tay hoặc nẹp để hạn chế cử động của cánh tay lành trong khoảng vài giờ mỗi ngày. Ép buộc người bệnh phải dùng hoàn toàn cánh tay liệt để thực hiện các sinh hoạt hàng ngày (ăn uống, cầm chìa khóa, lau bàn). CIMT tạo ra áp lực tái thích ứng vỏ não cực mạnh, phá bỏ triệt để hiện tượng "quên sử dụng chi liệt".
• Tần suất: Khoảng 4 đến 5 giờ mỗi ngày (chọn khung giờ bệnh nhân sinh hoạt và sử dụng tay nhiều nhất) với thời gian tập luyện chuyên sâu (cho các bài tập chức năng có chủ đích) khoảng 1 - 2 giờ.

Huấn luyện thể lực thích ứng theo nguyên tắc FITT

Sau giai đoạn cấp, bệnh nhân cần được tập thể lực có kiểm soát huyết động:

• Frequency (Tần suất): 3 - 5 buổi/tuần.
• Intensity (Cường độ): Mức độ nhẹ đến trung bình (40% - 60% nhịp tim dự trữ hoặc thang điểm mệt Borg từ 11 - 14).
• Time (Thời gian): 20 - 40 phút mỗi buổi (có thể chia nhỏ thành các đợt 10 phút).
• Type (Hình thức): Đạp xe đạp lực kế cố định tại chỗ (Recumbent bike), tập bước tại chỗ có hỗ trợ, tập thăng bằng động.

Những sai lầm cần tránh khi tập vật lý trị liệu tại nhà

1. Cho bệnh nhân bóp bóng cao su quá sớm: Đây là sai lầm phổ biến nhất. Ở giai đoạn cơ bắt đầu co cứng (Brunnstrom 2 - 3), trương lực cơ gập cổ tay và ngón tay đã rất mạnh. Cho bệnh nhân bóp bóng càng kích thích mẫu co cứng gấp bệnh lý, khiến bàn tay quắp chặt vĩnh viễn và không thể duỗi mở ra được.
2. Kéo giật tay liệt khi nâng đỡ người bệnh: Xương bả vai bên liệt bị yếu khiến chỏm xương cánh tay dễ tuột khỏi ổ chảo (bán trật khớp vai). Người nhà tuyệt đối không nắm cổ tay người bệnh để kéo dậy, luôn nâng đỡ từ khối thân mình hoặc đai đỡ ngang hông.
3. Ép tập đi khi khớp gối và cơ thân mình chưa vững: Việc cố gắng tập đi quá sớm khi chưa kiểm soát được cơ mông và khớp gối sẽ hình thành dáng đi phạt cỏ (vung chân hình cánh cung) hoặc ưỡn gối ra sau sẽ làm hư hỏng cấu trúc dây chằng khớp gối.

Quá trình phục hồi chức năng sau đột quỵ đòi hỏi sự kiên trì và một lộ trình can thiệp khoa học. Việc áp dụng đúng các bài tập vật lý trị liệu cho người tai biến theo từng giai đoạn Brunnstrom không chỉ bảo vệ hệ cơ xương khớp khỏi biến chứng co rút mà còn kích hoạt mạnh mẽ tính mềm dẻo của não bộ để tái lập quyền kiểm soát vận động. 

Dù tự tập luyện tại nhà hay dưới sự hỗ trợ của chuyên viên y tế, việc duy trì đều đặn các bài tập vật lý trị liệu định hướng nhiệm vụ, kết hợp kiểm soát chặt chẽ huyết áp và các yếu tố an toàn, chính là chìa khóa vững chắc nhất giúp người bệnh từng bước khôi phục khả năng tự chủ và tái hòa nhập cuộc sống. 

Theo dõi website Dripcare.vn để cập nhật kiến thức y khoa hữu ích về chăm sóc sức khoẻ và đặt hẹn ngay để được tư vấn các liệu pháp chăm sóc sức khoẻ bền vững từ tế bào nhé!

Câu hỏi thường gặp về bài tập vật lý trị liệu cho người tai biến 

Sau tai biến bao lâu thì nên bắt đầu tập vật lý trị liệu?

Nên bắt đầu sớm nhất có thể ngay sau khi bệnh nhân ổn định về mặt huyết động, hô hấp và ý thức (thường từ 24 đến 48 giờ sau đột quỵ). 

Tập vận động sớm dưới sự hướng dẫn của nhân viên y tế giúp hạn chế tối đa nguy cơ viêm phổi ứ đọng, loét tỳ đè và cứng khớp.

Tập phục hồi chức năng sau 6 tháng hoặc 1 năm còn có tác dụng không?

Có. Mặc dù "giai đoạn vàng" phục hồi thần kinh nhanh nhất là trong 3 đến 6 tháng đầu, các nghiên cứu thần kinh học hiện đại đã chứng minh tính mềm dẻo của não bộ vẫn tiếp tục duy trì ở giai đoạn mạn tính. Việc tập luyện kiên trì bằng các phương pháp định hướng nhiệm vụ hoặc vận động cưỡng bức bên liệt vẫn giúp cải thiện đáng kể tính độc lập vận động sau nhiều năm.

Mỗi ngày người bệnh nên tập luyện trong bao lâu?

Tổng thời gian tập luyện lý tưởng được khuyến cáo là từ 45 đến 60 phút mỗi ngày, chia nhỏ thành 2 - 3 hiệp ngắn để tránh gây mệt mỏi quá mức cho hệ thần kinh và cơ bắp. 

Cần lưu ý: luôn kiểm tra huyết áp trước và sau khi tập. Cần ngừng tập ngay khi huyết áp của tăng quá 180mmHg hoặc tụt xuống dưới 90 mmHg.

Nguồn tài liệu tham khảo

1. Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery: A Guideline for Healthcare Professionals From the AHA/ASA: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STR.0000000000000098 
2. Mirror therapy for improving motor function after stroke: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29993119/ 
3. Bộ Y tế Việt Nam: Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Phục hồi chức năng ban hành kèm theo Quyết định số 54/QĐ-BYT ngày 06/01/2014 và Quyết định số 3949/QĐ-BYT ngày 21/09/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế.